医師事務作業補助者のための医療文書作成術
―STEP UPの羅針盤―
著 小林 利彦（医療法人社団白梅会理事長 前浜松医科大学医学部附属病院医療福祉支援センターセンター長）
発行年 2024年9月20日発売予定
分 類 医学一般
仕 様 B5判/総頁数144/本文134/22図/25表/2色刷
定 価 3,300円（本体 3,000円＋税10％）
ISBN 978-4-908296-23-9
※本書は発売後、電子書籍としてご購入いただくことができます。
機関向け電子書籍は丸善雄松堂「Maruzen ebook Library」、紀伊國屋書店学術電子図書館「KinoDen」、個人向け電子書籍は丸善雄松堂「knowledge worker」、メテオ「メテオ・メディカルブックセンター」をご覧ください。
医師事務作業補助者が日常業務で取り扱う医療文書の「作り方（代行記載）」と「知っておきたい必須知識」を11の分野に分けて詳細に解説する。
「文書提出先機関がどのような情報を求めているのか」を、著者が膨大な経験値からまとめあげている。故に「医療文書」へのより深い知見を得れるとともに、代行記載スキル習得期間の大幅な短縮が期待できる。
学生の方には医療文書の作成シミュレーションとして、有キャリアの方には経験値のさらなる向上に、ぜひ本書を医療文書作成の教科書としてご活用いただきたい。
22図・25表・本文頁数134・総頁数144
＜序文より＞
医師の時間外労働規制が本格的に始まった2024年4月以降，現行制度のもと，医師でなくても実施可能な業務を他の医療関係職にタスク・シフト／シェアしていく流れが強化されつつある。一方，2008 年に診療報酬制度の中で新設された「医師事務作業補助体制加算」はすでに16年目を迎え，2022年度の診療報酬改定では，加算点数の増加とともに「3年以上の経験がある医師事務作業補者が配置区分ごとに5割以上配置されていること」を高く評価するという意味深な施設基準へと文書内容が変更された。これまで医師事務作業補助体制加算では，①診断書等の文書作成補助，②診療記録への代行入力，③医療の質の向上に資する事務作業（診療に関するデータ整理，院内がん登録等の統計・調査，教育や研修・カンファレンスのための準備作業等），④入院時の案内等の病棟における患者対応業務及び行政上の業務（救急医療情報システムへの入力，感染症サーベイランス事業に係る入力等）が基本的4業務として位置づけられてきたが，そのなかでも①→②→③→④の順で実施率には大きな差があることが知られている。また，実務者のなかでは，診断書等の文書作成補助に関して，医療文書の違いにより作成支援の難易度に大きな差があることも認識されている。
医師の働き方改革の支援に向け2021年9月30日に出された医政局通知には，「必ずしも医師が行う必要はなく，看護師その他の医療関係職種のほか，医師事務作業補助者（『医師の指示で事務作業の補助を行う事務に従事する者』をいう）等の事務職員が行うことも可能である」とした7業務（表1）が示されている。その中には医療関連文書の代行記載（代行入力）業務がいくつか含まれているが，入職1 年目の医師事務作業補助者でも実施可能であるものから，一定の教育や研修等を受けないと文書作成の支援が困難なものまである。
本書では，医師事務作業補助者による代行記載が期待される医療文書に関して，代表的なものをいくつか取り上げ実践に即した解説を行うこととする。具体的には，当該文書の必要性を含む制度設計の概要から，医師事務作業補助者が代行記載する際に知っておくべき事項と各種規則，そして実際の代行記載（代行入力）時のコツやポイントなどを解説していく。
診療現場におけるOJT（On the Job Training）では「習うより慣れよ」という教育手法がよくとられているが，医療文書の代行記載に関しては，事前に一定程度の知識を習得しておくとともに，マニュアル的なテキストが存在すれば，よりすみやかにかつ適切な医療文書作成が行えるものと考える。本書を通じて，1～2年目の医師事務作業補助者だけでなく，3年目以上の指導者クラスに対しても，医療文書記載にかかわる実務および教育面で有用な知見が提供できれば幸いである。
目 次
はじめに
医療文書の種類
1 一般的な「診断書」と「証明書」
概要説明
医療文書記載時のコツとポイント
Memo
2 生命保険会社の入院・通院・手術証明書（診断書）等
概要説明
医療文書記載時のコツとポイント
Memo
◆ TNM 分類とステージング
◆ 手術術式・K コード
◆ 病理組織学的所見
◆ 放射線治療
3 自動車損害賠償責任保険診断書
概要説明
医療文書記載時のコツとポイント
Memo
4 傷病手当金支給申請書
概要説明
医療文書記載時のコツとポイント
Memo
5 労働者災害補償保険意見書
概要説明
医療文書記載時のコツとポイント
Memo
6 医療要否意見書
概要説明
医療文書記載時のコツとポイント
Memo
7 身体障害者診断書・意見書
概要説明
医療文書記載時のコツとポイント
Memo
8 小児慢性特定疾病医療意見書
概要説明
医療文書記載時のコツとポイント
Memo
9 指定難病臨床調査個人票
概要説明
医療文書記載時のコツとポイント
Memo
10 介護保険主治医意見書
概要説明
医療文書記載時のコツとポイント
Memo
11 障害基礎年金・障害厚生年金診断書
概要説明
◆ 障害年金にかかわる各種用語の説明
医療文書記載時のコツとポイント
Memo
12 診療録について
診療録のあり
診療録の構造
診療録「2 号紙」の読解に向けて
◆ 初診時の情報収集
◆ POMR（ Problem-Oriented Medical Record）
◆ クリニカルパス
◆ 退院時サマリー
診療録と個人情報
まとめ
参考文献
索 引
おわりに